Dental Artz Patient Form
牙藝診所病歷表

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患者資料
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Title - 稱謂
Occupation - 職業
Surname - 姓氏
Name - 名字

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Tel(W) - 公司電話
Mobile No. - 手機號碼
ID / Passport No. - 身分證字號 / 護照號碼
Date of Birth - 出生年月日 (yyyy-mm-dd)
Email - 電子信箱
Home Address - 住家地址
Postal Address - 通訊地址
Do you have any allergies? - 請問患者有任何過敏藥物嗎?

Are you currently taking any medication - 請問患者有長期服藥什麼藥物嗎?
Does patient have any medical history? - 請問患者有任何重大病史嗎?
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醫療保險資料
Medical Aid - 醫療保險公司
Medical Aid Number - 醫療保險號碼
Medical Aid Option - 醫療投保項目

Main Member Name 主要保險人姓名
Main Member ID Passport No. 主要保險人身分證字號 / 護照號碼
Please bring the Medical Aid Card on the visiting day. - 看診當日請攜帶醫療保險卡

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Name - 姓名

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